Ischemisk hjärtsjukdom

Redigerad av Dr Stefano Casali

Anatomiska faktorer

Kranskärl kan delas in i:

konduktansfartyg (stora epikardiala grenar och deras grenar)
motståndskärl (intramyokardiala grenar och arterioler).

Koronarresistens regleras av yttre faktorer (kompressionsverkan av det ventrikulära myokardiet) och inneboende faktorer (neurohormonala, myogena och metaboliska i naturen).

Mekaniska faktorer

Koronarflöde sker huvudsakligen i diastol eftersom de intramurala grenarna i systole praktiskt taget är tilltäppta av ventrikelsammandragning.
Därav följer att takykardi predisponerar för utveckling av ischemi, eftersom det förkortar tiden till diastole.
De subendokardiella skikten är i allmänhet de mest utsatta för ischemi, framför allt för att de är mest utsatta för endokavitärt diastoliskt tryck.

Neurogena faktorer

Kransartärerna innerveras av S.N.A.
Stellat ganglionsstimulering (ortosympatisk) orsakar vasodilatation (medierad av betareceptorer) men ökar samtidigt kontraktilitet och hjärtfrekvens. Betareceptorblockad inducerar alfa-medierade effekter (vasokonstriktion).

Metaboliska faktorer

Ökningen av det metaboliska behovet av myokardiet bestämmer hydrolys av ATP och därmed frisättning av adenosin i interstitiet.
Adenosin inducerar vasodilatation (motverkar inträdet av kalciumjonen i glattmuskelcellerna) speciellt på nivå av resistansbehållare, med en följdökning av koronarflödet proportionellt mot ökningen av metaboliska krav.
Adenosin är inte det enda ämnet som är involverat i processen (eikosanoidsystemet, syntetetas -nitroxidaktiviteten) men det är förmodligen det viktigaste.

Patofysiologi

Det finns två faktorer som är inblandade i uppkomsten av myokardiell ischemi:

Minskning av koronarflöde.
Ökningen av myokardiell syreförbrukning (MVO2).

Minskning av koronarflöde:

Vid en ökning av metaboliska krav kan kranskärlscirkulationen inte längre klara kraven när ischemi börjar.
Ischemi påverkar initialt de subendokardiella skikten.
En modulering av koronartonen kopplad till neurohumorala faktorer kan tillfälligt modifiera koronarreserven; detta förklarar variationen av den ischemiska tröskeln som vanligtvis observeras i kliniken även i samma ämne.

Determinanter för myokardiell O2 -konsumtion:

Hjärtat är ett aerobt organ och fysiologiskt ger bestämningen av det myokardiella behovet av O2 ett exakt index för dess totala ämnesomsättning.

De viktigaste faktorerna för myokardiell O2 -konsumtion är:

Hjärtfrekvens.
Kontraktilitet.
Väggspänning.

Kliniska manifestationer

Stabila kranskärlssyndrom: Angina på grund av ansträngning
Akuta (instabila) kranskärlssyndrom: instabil angina, ny debut angina, postinfarkt angina, crescendo angina, Prinzmetals variant angina (vasospastisk).

Fällande faktorer

Attack framkallad av en ansträngning, i synnerhet kan den utlösas med ett jobb som innebär användning av armarna ovanför axelns nivå.
Kall miljö, gå mot vinden, gå efter en stor måltid.
Hypertensiv kris.
Rädsla, ilska, ångest, känslomässig spänning.
Samlag.

Associerade symptom

Andfåddhet, yrsel, hjärtklappning, svaghet.

Bibliografi

Harrison.: Principer för intern medicin 12: e upplagan Mc Graw Hill 990.

Chierchia S., Brunelli C., Simonetti I. och Coll.: Händelser i angina i vila: primär minskning av koronar blodflöde. Omlopp, 61 : 1980.

Helfant R.H.: Stabil angina pectoris: riskskiktning och terapeutiska alternativ. Omlopp, 82: 1990.
Maseri A.: Patogenetiska mekanismer för angina pectoris: expanderande vyer. Br. Hjärta. J., 43 : 1980.
Människans fysiologi, E. Di Prampero och A. Veicsteinas, Edi Ermes.
vom-Dahl J, Eitzman DT, al-Aouar ZR, et al. Förhållande mellan regional funktion, perfusion och metabolism hos patienter med avancerad kranskärlssjukdom som genomgår kirurgisk revaskularisering. Cirkulation 1994; 90: 2356-2366.

Di-Carli MF, Asgarzadie F, Schelbert HR, et al. Kvantitativt samband mellan myokardial livskraft och förbättring av hjärtsviktssymptom efter revaskularisering hos patienter med ischemisk kardiomyopati. Upplaga 1995; 92: 3436-3444.

Berne & Levy, Kardiovaskulär fysiologi, McGraw-Hill
Ades PA. Hjärtrehabilitering och sekundär förebyggande av kranskärlssjukdom. N Engl J Med 2001.
Dafoe WA, Lefroy S, Pashkow FJ et al. Programmodeller för hjärtrehabilitering. I: Clinical CardiacRehabilita-tion: a cardiologist's guide. Williams och Wilkins 1999.
Wannamethee SG, Shaper AG, Walker M. Fysisk aktivitet och dödlighet hos äldre män med diagnosen koronar hjärtsjukdom. Cirkulation 2000.
Box C. - Taglietti V. Fysiologiska principer Volym I och II, La Goliardica Pavese, Pavia. Volym I, 1996.
Kritisk patient i hjärt -kärlsjukdomar. Roberto Torre, Cristiana Luciani, Susanna Sodo, september 2005.