Allmänhet
Rektal prolaps består av utgången, genom analkanalen, av en del av ändtarmen. De exakta orsakerna är ännu inte kända. Det misstänks dock att det kan finnas en allmän försvagning av bäckenmusklerna vid ursprunget.
Symtomen är olika och deras utseende beror på svårighetsgraden av rektal glidning. Svår rektal prolaps påverkar avsevärt livskvaliteten för dem som lider av det.
Möjligheterna till behandling är många. Det finns både konservativa och kirurgiska behandlingar. Valet av den terapeutiska vägen och dess framgång baseras på flera faktorer, såsom: svårighetsgrad av rektal prolaps, associerade sjukdomar, ålder och patientens allmänna hälsa.
Kort anatomisk återkallelse: bäckenbotten och ändtarmen
För att förstå vad som händer vid rektal prolaps är det lämpligt att göra en kort anatomisk genomgång om bäckenbotten och ändtarmen.
PELVICGOLVET
Bäckenbotten är uppsättningen muskler, ledband och bindväv, belägen vid bukhålans bas, i det så kallade bäckenområdet. Dessa strukturer täcker en grundläggande och oumbärlig funktion: de tjänar till att stödja och underhålla urinröret och urinblåsan i deras positioner., ändtarmen och, hos kvinnor, livmodern.
Rektumintarmen
Rektum (eller rektalkanal) är den sista delen av tarmkanalen. Cirka 13-15 cm lång är den placerad mellan tarmkanalen i tarmen och anus (eller analkanalen) .Rektalkanalens väggar består av tre olika tyglager:
- Slemhinnan, i direkt kontakt med lumen i ändtarmen
- Ett lager av muskelvävnad
- Ett lager (på utsidan) av fettvävnad, mesorektum
Endtarmen är insamlingspunkten för avföring, innan de evakueras; evakuering, som styrs av sammandragning av muskler och ledband i bäckenbotten.
Vad är rektal prolaps
Rektal prolaps är glidningen av ändtarmen nedåt, med undvikande av dess inre väggar, eller bara av slemhinnan, genom anus.
KLASSIFICERING AV RECTAL PROLAPSE
Ibland orsakar rektal prolaps väggarna, som utgör ändtarmen, att sticka ut; i andra fall orsakar det dock bara slemhinnan att släppa ut eller ett inre fel, som inte syns från utsidan.
Mot bakgrund av detta kan följande typer av rektal prolaps särskiljas:
- Komplett rektal prolaps. Egenskaper: väggarna, som utgör rektalkanalen, sticker ut helt från anus.
- Rektal prolaps av ändtarmen (eller partiell prolaps). Egenskaper: slemhinnan är den enda delen av ändtarmen som sticker ut från anus.
- Intern rektal intussusception. Egenskaper: ändtarmen har glidit på sig själv, utan att dock sticka ut från analkanalen.
Denna klassificering är den mest kända. Det bör dock komma ihåg att varje typ av rektal prolaps kan delas in i ytterligare undertyper, olika för vissa kliniska egenskaper. För att inte komplicera denna text har vi valt att bara rapportera de tre huvudkategorierna.
EPIDEMIOLOGI
Den exakta förekomsten av rektal prolaps är okänd, men det finns säkert färre bekräftade fall än verkliga.
De mest drabbade patienterna är vuxna, särskilt de i hög ålder (över femtio) och kvinnor. Rektal prolaps kan dock också förekomma hos vissa unga individer (sällsynta) och hos barn mellan ett och tre år.
Orsaker till rektal prolaps
Den exakta orsaken till rektal prolaps är ännu inte känd Den mest accepterade hypotesen är att det finns en försvagning av strukturerna (muskler, ledband och bindväv) i bäckenbotten. Nedan tar vi upp de möjliga orsakerna till denna försvagning.
RISKFAKTORER
Flera riskfaktorer verkar vara inblandade, vilket belastar och traumatiserar muskler, ledband och bindväv i bäckenområdet.
- Ökat buktryck på grund av:
- förstoppning
- diarre
- BPH
- graviditet
- kronisk bronkit (till exempel kronisk obstruktiv lungsjukdom och cystisk fibros)
- Tidigare bäckenorgankirurgi
- Parasitinfektioner (till exempel amoebiasis och schistosomiasis)
- Neurologiska sjukdomar, såsom:
- Spinal tumörer
- Cauda equina syndrom
- Diskbråck
- Multipel skleros
- Nedre ryggskada
Det är högst osannolikt att förekomsten av någon av ovanstående omständigheter kommer att leda till rektal prolaps.Till exempel är det osannolikt att förlossning orsakar rektal prolaps.
Oddsen ökar dock dramatiskt när enstaka traumatiska episoder återkommer, vilket ökar varandra (till exempel multipel graviditet, kronisk diarré eller förstoppning, etc.). Detta förklarar också varför äldre är mest drabbade.
RISKFAKTORER I BARNET
Rektal prolaps har observerats vara kopplad till vissa sjukdomar hos barn. Föreningarna rör Ehlers-Danlos syndrom, Hirschsprungs sjukdom, medfödd megakolon, undernäring och rektala polyper.
Symtom, tecken och komplikationer
Symptomen och tecknen på rektal prolaps beror på svårighetsgraden och graden av framsteg av prolapset. Faktum är att ju mer allvarliga och långvariga de senare, desto tydligare och tydligare är symptomen.
Patienten kan klaga:
- Frisättning av en massa vävnad, ändtarmen, från anus
- Värk
- Förstoppning och en känsla av tömning av tarmen efter att ha gått ut ur kroppen
- Avföringsinkontinens
- Slem och blod från anus
- Förekomst av slemringar runt anus
- Rektala sår
- En minskad ton (hypotoni) hos analsfinkteren
DET VIKTIGASTE SYMPTOMET
Det mest karakteristiska symptomet på rektal prolaps är glidningen av ändtarmen och dess utgång från anus.Detta utstick, i början av sjukdomen, uppträder bara vid vissa tillfällen, medan det blir en kronisk närvaro i de mer avancerade stadierna av sjukdomen .
Inledande skede: framfall i ändtarmen uppstår när patienten går på toaletten; så snart patienten reser sig från toaletten drar sig ändtarmen tillbaka och intar den normala positionen.
Mellanstadium: prolaps inträffar allt oftare, även efter en enkel nysning eller hosta.
Sista steget: framfall i ändtarmen blir ett konstant tillstånd, vilket påverkar patientens levnadsstandard. Det kan faktiskt inträffa även utan en exakt anledning (till exempel under en promenad). De som lider av det tvingas då och då att ta ändtarmen tillbaka på plats med digitalt tryck.
INKONTINENS, BLODNING OCH HYGIEN
Rektal prolaps orsakar ofta fekal inkontinens, blödning och slemförlust från anusen. Inför dessa symtom har patienten svårt att hantera sin personliga hygien.
RECTAL ULCERS
Rektalsår är ett annat klassiskt symptom som påverkar det förfallna området i ändtarmen (dvs. läcker från anus).
DET KLASSISKA KLINISKA TECKENET
Ett typiskt tecken på rektal prolaps, som hjälper läkaren vid diagnosen, är utseendet på några röda slemhinnor runt anus.
KOMPLIKATIONER
Komplikationer av rektal prolaps är sällsynta, men mycket allvarliga. Det kan hända att en del av den läckta ändtarmen förblir begränsad till utsidan av anus och utesluten från blodtillförseln. Som ett resultat genomgår denna del nekros. Detta är en mycket smärtsam omständighet, som kräver akut och noggrann terapeutisk behandling.
Associerade sjukdomar
De viktigaste associerade sjukdomarna är cystocele, rectocele och livmodersprolaps. Dessa patologier påverkar endast det kvinnliga könet och delar med rektal prolaps samma utlösande orsak: den allmänna försvagningen av bäckenbotten.
Diagnos
Diagnosen rektal prolaps kan kräva flera tester, eftersom vissa symptom liknar symptom på andra tillstånd (till exempel hemorrojder). Diagnostikvägen är därför också baserad på differentialdiagnosen.
Läkaren börjar med en fysisk undersökning av ändtarmen; varefter han kan lita på:
- Proktoskopi
- Sigmoidoskopi
- Koloskopi
- Defekografi
- Anorektal manometri
- Mikroskopisk inspektion av avföring och samodling
FYSISK Undersökning av rektum
Den fysiska undersökningen av ändtarmen ger mycket information, till exempel om typen av rektal prolaps eller närvaron (eller inte) av blod, slem, röd slemhinna och rektalsår.
Bilden avslutas med en bäckenundersökning (för kvinnor) och med en "undersökning om patientens kliniska historia (anamnes).
Med en bäckenundersökning undersöks om en patient lider av en av de sjukdomar som är förknippade med rektal prolaps (livmodersprolaps, cystocele eller rectocele). Anamnesen, å andra sidan, tillåter oss att klargöra om det bakom den drabbade finns en historia av förstoppning eller fekal inkontinens.
PROKTOSKOPI, SIGMOIDOSKOPI OCH KOLONSKOPI
Proktoskopi använder ett metallrör (proktoskop), som, infört i ändtarmen, gör det möjligt att analysera dess väggar och slemhinna. Innan den används måste patienten genomgå ett lavemang för rengöring av ändtarmen. Det är ett mycket användbart test, eftersom det inte bara undersöker rektal prolaps, utan också förekomsten av polyper och hemorrojder.
Genom sigmoidoskopi observeras hälsotillståndet i ändtarmsslemhinnan och eventuell förekomst av rektalsår. För att göra detta sätts en flexibel sond, utrustad med en kamera, in i analkanalen. Det är också möjligt att ta ett vävnadsprov (biopsi), som ska analyseras senare i laboratoriet.
Koloskopin låter oss se genom koloskopet om det finns delar av onormal vävnad eller tumörskador inuti tjocktarmen (tjocktarmen).
Undersökning
Invasivitet
Proktoskopi
Kräver användning av ett lavemang; infogning av proktoskopet kan vara irriterande. I dessa fall används lokalbedövning.
Sigmoidoskopi
Insättning av sonden kan skapa obehag. I dessa fall rekommenderas lugnande medel.
Patienten kan känna luftrörelser (meteorism) eller en känsla av tryck.
Koloskopi
Insättningen av koloskopet kan skapa obehag, därför får patienten lugnande och smärtstillande medel.
Risken för skada på grund av instrumentet är mycket låg.
DEFEKOGRAFI
Defekografi är en röntgenundersökning, utförd med ett fluoroskop och praktiseras när man stöter på gastrointestinala störningar.
För att utföra defekografin får patienten sitta på en speciell toalett, ansluten till det radiografiska instrumentet. Under undersökningen observeras tarmkontraktioner, evakuering och tömning av ändtarmen på en monitor. Bilder visar positionerna för anorektal kanal och typen av rektal prolaps. Faktum är att förutom att särskilja intern rektal intussusception, framträder också skillnaden mellan rektal mukosal prolaps och en mild form av fullständig rektal prolaps.
Defekografi är en omfattande men också invasiv undersökning.
ANO-RECTAL MANOMETRY
Anorektal manometri används för att mäta kontraktiliteten hos ringmusklarna i anal- och rektalkanalen. Detta är en mycket sällan övad tentamen.
Terapi
Rektal prolapsbehandling ger två typer av behandling: konservativ och kirurgisk. Valet av det ena eller det andra beror på typen av rektal prolaps och dess svårighetsgrad.
KONSERVATIV BEHANDLING
Konservativ behandling inkluderar motåtgärder, användbara när rektal prolaps är i sin linda. De är läkemedel som syftar till att lindra symtomen eller orsakerna till själva prolapset, såsom förstoppning eller diarré.
Det konservativa tillvägagångssättet varierar beroende på om patienten är ett barn eller en vuxen.
Hos barn: användningen av ett smörjmedel gör det möjligt att behandla det förfallna ändtarmen på ett skonsamt sätt. För att hantera förstoppning kan å andra sidan ett milt laxermedel användas och en kost rik på fibrer och mycket vatten rekommenderas. Slutligen rekommenderas ytterligare en botemedel innebär användning av en skleroserande lösning för att stabilisera ändtarmen.
Hos vuxnaÄven i detta fall rekommenderas en kost rik på fibrer, dricker mycket vatten och tar laxermedel. Dessutom har vissa patienter en gummiring applicerad i analpositionen. Detta är vanligtvis en tillfällig åtgärd, i väntan på operation.
KIRURGISK BEHANDLING
Kirurgisk behandling innefattar två möjliga operativa tillvägagångssätt:
- Abdominal tillvägagångssätt
- Perinealt tillvägagångssätt
För varje tillvägagångssätt finns det ett stort antal olika interventionsmetoder. Valet av den lämpligaste metoden görs av kirurgen, baserat på patientens egenskaper (ålder, kön, symtom etc.) och typen av rektal prolaps.
Abdominal tillvägagångssätt. De flesta procedurerna innefattar skärning (resektion) av det förfallna ändtarmen, följt av fixering (rectopexy), genom suturering, av den återstående rektala kaviteten. Rectopexy utförs vanligtvis på sakral eller pre-sakral nivå.
Magen är något invasiv, därför utförs den vanligtvis på unga vuxna och minimalt invasiva laparoskopiska resektioner och rectopexy -procedurer fulländas.
De viktigaste bukprocedurerna:
- Främre resektion
- Rectopexy med Marlex -proteser (eller Ripstein -procedurer)
- Rectopexy med sutur
- Resektiv rectopexy (eller Frykman Goldberg -proceduren)
Perinealt tillvägagångssätt. Perinealprocedurer används för äldre patienter eller när bukoperationer kan vara riskabla. Perinealmetoden resulterar i färre komplikationer och mindre smärta. Det kan också göras under lokalbedövning.
Den mest använda metoden är den så kallade Delorme-proceduren. Men anal cerclage (eller Thiersch wire) och Altemeiers perineal rectosigmoidektomi antas också.
KIRURGISK BEHANDLING I BARN
Kirurgi hos barn under 4 år blir nödvändigt när konservativa behandlingar, som fortsätter i minst ett år, inte har gett någon fördel. Därför, om den lilla patienten fortfarande klagar över smärta, kontinuerliga rektala prolaps, sår och blödningar, måste "operationen "tas på allvar.
När det gäller vuxna kan det operativa tillvägagångssättet vara buk eller perineal och valet av det lämpligaste förfarandet beror på fallet som undersöks.
KOMPLIKATIONER EFTER OPERATIVA
Liksom alla operationer är rektala prolapsoperationer inte utan komplikationer. Nedan är en tabell med de viktigaste postoperativa komplikationerna.
Postoperativa komplikationer:
- Blödning och dehiscens (dvs återöppning av det suturerade såret)
- Sår i ändtarmen
- Nekros i ändtarmen
- Ny rektal prolaps (15% av fallen)
Prognos och förebyggande
Prognosen för rektal prolaps beror på flera faktorer och förtjänar därför utvärdering från fall till fall.
Hos äldre patienter, om den lämnas obehandlad, försämrar rektal prolaps kraftigt livskvaliteten. De tillgängliga behandlingarna säkerställer dock inte alltid en positiv prognos. I själva verket har konservativa behandlingar en tillfällig effekt och framgången för operationen beror på många faktorer, såsom: ålder och allmän hälsa hos patienten, svårighetsgraden av rektal prolaps och tillhörande sjukdomar.
Prognosen blir bättre för barn. För dessa kan upplösningen av rektal prolaps vara spontan eller endast kräva konservativa behandlingar (90% av fallen).
.jpg)
