Ansträngande huvudvärk och kranio-mandibulära störningar

Redigerad av Dr Andrea Gizdulich

Introduktion

Den allt vanligare upptäckten av vanliga och ihållande huvudvärk hos patienter med anatomiska och / eller funktionella problem som påverkar det stomatognatiska systemet förklarar behovet av att inkludera sekundär spänningshuvudvärk bland tandpatologier. Det bör inte heller underskattas att medvetenheten om en koppling mellan dessa två patologier har också spridit sig bland massmedierna och påverkat opinionen. För att förstå de orsakssamband som finns mellan tuggningssystemet och sekundär huvudvärk krävs en djup kunskap om patofysiologin hos det stomatognatiska systemet, den inledande delen av matsmältningssystemet men också en del av det rörliga systemet. Utrustad med ett benskelett, leder och ett komplex och varierad muskulatur har en rik innervation och proprioception som i stor utsträckning är beroende av den andra och tredje grenen av Trigeminusnerven, liksom specifika organ som tänderna, belägna i maxillary- och underkäksbågen.Vissa särdrag ger denna apparat unika anatomiskt-funktionella egenskaper hos människokroppen: underkäken, ett enda och ojämnt ben, har två spekulära leder som binder det till de temporala benen (TMJ), komplexa i form och funktion, på grund av deras förmåga att säkerställa rotation och översättningsrörelser till närvaron av interartikulära skivor ( på vilka passar de övre huvuden på mu extern pterygoid scoli).Detta säkerställer att underkäken kan röra sig i olika rymdplan och i praktiskt taget oändliga riktningar, om än för blygsamma sträckor. Den rika tuggmuskulaturen, insatt på båda sidor av underkäken, är lika skyldig att delta i vilken position eller mandibulär rörelse som helst samtidigt. Muskelfunktionen utförs i huvudsak av robusta levatormuskler, av mindre kraftfulla sänkande muskler, eftersom de assisteras av tyngdkraften och av andra muskler som orsakar utskjutnings-retrusionsrörelser. Många livmoderhalsmuskler samarbetar med tuggmusklerna, i synnerhet trapezius och sternocleidomastoid till vilken huvudets rörelse på nacken anförtros, vilket följaktligen bestämmer positionen för överkäken.

Ur funktionell synvinkel kan de därför betraktas som synergistiska i den stomatognatiska apparatens rörelser (fig. 1).

Av alla rörelser som underkäken kan utföra, förtjänar den som orsakar högsta möjliga kontakt mellan de två tandbågarna noggrant övervägande.Positionen för maximal tandinterkuspation, definierad som "ocklusion" är avgörande för tuggfunktionen. Den uppnås vid slutet av varje tuggcykel och i allmänhet i början av varje sväljning, det vill säga upp till 2000 gånger ungefär på 24 timmar. Varje komponent i den stomatognatiska apparaten, muskler, leder, slemhinnor och framför allt de alveolära-tandband som omger varje rot rotas innerligt av mekanoreceptorer. Följaktligen orsakar varje kontakt mellan tandbågarna vid maximal intercuspidation en proprioceptiv ingång som påverkar tonen och den muskulösa hållningen, som när det gäller antal och koncentration av receptorer, kanske är oöverträffad i något annat område av organismen. hållning av huvudet för livmoderhalsmuskelinvolvering. I modern tid anses ocklusionspositionen vara fysiologisk, vilket uppnås tack vare en isotonisk och balanserad sammandragning av de kompetenta musklerna. Närhelst denna balans inte kan uppnås av olika skäl, men mestadels kopplad till situationen för tandbågarna, kommer det att finnas en "anpassad" ocklusion som måste betraktas som patologisk.

Patofysiologi för muskuloskeletala smärtor

Den kliniska kunskapen om muskelsmärta med sina komplexa syndromiska manifestationer under de senaste tjugo åren har utvecklats tack vare många forskare, bland vilka Janet Travells personlighet har utmärkt sig, vars studier har öppnat ett nytt grundläggande kapitel i diagnosen av ett av de mest utbredda lidandena.
Smärta, definierad myofascial eftersom den involverar skelettmusklerna och dess fasciae och aponeuros, är företrädesvis etablerad i musklerna med större postural engagemang, både för kroniskt verkande orsaker (såsom engagemang för en tvungen postural anpassning) och för akuta traumatiska orsaker ( Patogenesen av min fasciära smärta är relaterad till en mikrotraumatisk lesion av de fina muskulära strukturerna, sarkolemma och endoplasmatisk retikulum, vilket skulle bestämma en ökning av endocellulärt fritt kalcium, vilket orsakar en stabil förkortning av sarkomerer som resulterar i upprättandet av ett krisstillstånd i muskelbalansen och en oförmåga att återuppta kalcium. tillstånd av dysfunktion hos vissa plattor som, genom att producera acetylkolin i överskott med avseende på kolinesteras hydrolysförmåga, det skulle leda till en serie onda cirklar med en ökning av kontraktur, kapillär spasmer, minskning av metaboliskt intag, och även frisättning av ämnen med en sensibiliserande effekt både på de känsliga nervändarna och på de vegetativa som finns i området. Den onda cirkeln som just beskrivits skulle avgöra ursprunget för de så kallade myofasciala triggerpunkterna (TrP). En TrP (Fig. 2) är en liten knöl hyperexcitabel placerad i ett band av spänd muskelvävnad och därför tillgänglig på palpation, vilket om det stimuleras ger upphov till ett intensivt lokalt smärtsamt svar, ibland åtföljt av andra fenomen som ett lokalt ryckningsrespons, hänvisade smärta i ett väldefinierat och konstant område för varje TrP och förändrade neurovegetativa och proprioceptiva svar. Det mest karakteristiska symptomet är smärta; patogenesen för just denna allodyni är inte helt klar; å andra sidan är det känt att det alltid manifesterar sig på en specifik plats som är typisk för den TrP som genererade den. Eftersom TrP-stället är konstant i muskelkropparna, på grund av deras ömsesidiga beroende av motorplattornas plats ("central" TrP) eller med muskel-seninsättningarna ("attack" TrP), var det möjligt att skapa en karta över områdena refererar till smärta, med hänsyn till att även TrP som kommer från olika muskler kan ha gemensamt platsen för den hänvisade smärtan.

Kriterierna för ömsesidigt beroende mellan TrP och hänvisad smärta utgör ett mycket användbart diagnostiskt verktyg för myogent lidande i alla muskuloskeletala områden. TrP-sjukdomen, känd som Myofascial Pain Syndrome, påverkar huvudsakligen de muskler som är mest engagerade i postural aktivitet. Följaktligen, även om alla delar av muskuloskeletala systemet kan påverkas, är vissa platser, såsom huvud- och nackregionen och ryggryggen, de oftast inblandade. Om vi ​​anser att den posturala kedjan hos människan, på grund av sin upprätta position, sker vertikalt, ser vi att den stomatognatiska apparatens muskuloskeletala system befinner sig i en inflytelserik postural situation eftersom det blir den första länken i denna kedja som drar ihop viktiga posturala relationer med de underliggande muskuloskeletala nivåerna genom livmoderhalsmuskulaturen, att kunna generera komplexa ömsesidiga influenser.

Aetiopatogenes och Clinic of Cranio-Mandibular Disorders

Underkäksrörelsen som bestämmer mötet mellan tandbågarna i ocklusion, med tanke på dess kontinuerliga iteration, kräver en snabb och direkt muskelaktion. Därför måste underställets utgångsläge, allmänt känt som viloläge, vara under sådana förhållanden att denna rörelse kan göras omedelbart. Den idealiska vilopositionen är en där muskulaturen är lika i viloläge och behåller endast grundtonen som den enda kontraktila aktiviteten. Fysiologisk ocklusion kan uppnås från den fysiologiska vilopositionen, som helt beror på tandvårdens effektivitet.När dessa förhållanden inte existerar måste tugg- och livmoderhalsmusklerna ingripa för att skapa en förebyggande anpassning av mandibulär viloläge för att göra rörelse direkt och redo. Boendet sker genom en rad muskelsammandragningar som i verkligheten avbryter muskulär vilans situation, istället upprättar en överton av olika muskelhuvuden, vilket kan verifieras med hjälp av elektromyografi.
De noxae som kan förändra ocklusionen är många och kan verka i alla livsåldrar; de är kopplade till störningar i utvecklingen av maxillarybenen, till störningar i utbrottet och efterföljande anpassning av tänderna, till tandsjukdomar som bestämmer organisk skada eller till och med förlusten av den sjuka tanden och slutligen orsaker som är kopplade till tandbehandlingar, när de inte kan återställa tillfredsställande morfologiska och funktionella tillstånd i tandbågarna. Den oundvikliga konsekvensen av dessa noxae är ocklusion som ryms i en tvungen postural position och anses idag med rätta vara patologisk.Den ocklusala förändringen genererar ett tillstånd som kallas "Cranio-mandibular Disorder" som kan kännetecknas av olika kliniska bilder. Den kliniska bilden är i de flesta fall saknad av symtom men istället full av endast objektiva tecken som uttrycker ett tillstånd av osäker balans. När och om denna jämvikt skulle bryta uppstår spänningshuvudvärk och nacksmärta, uttryck i huvud- och nackområdet av Myofascial Pain Syndrome. Slutligen finns det kliniska bilder som kompliceras av samtidiga patologiska fenomen som påverkar TMJ, som tvingas fram av tvingad förskjutning av underkäken, som genererar ljud och gemensamma hinder av olika natur och grad med eller utan smärtsamma manifestationer. För att bättre förstå den möjliga myogena patogenesen för dessa huvudvärk är det användbart att konsultera kartan över de referensområden för smärta som orsakas av de viktigaste TrP: erna, inspirerade av texten av Travell och Simons (Fig. 3).

Huvudvärken kan ständigt uppträda ensidig med episoder av varierande varaktighet, ibland med aura, den kan dyka upp på ett ställe, till exempel i nacken och sedan sprida sig till de andra områdena i huvudet; den kan fortfarande vara närvarande i mono eller bilateral frontal region; typen av smärta kan vara djupt allvarlig eller pulserande och brännande. Sammanfattningsvis kan den anta mycket varierande aspekter, även vad gäller episodernas varaktighet och frekvens, och ögonblickets början på dagen, eller samtidigheten med det bör noteras att det var mycket vanligare hos kvinnor med ett förhållande på cirka 4 till 1. Sannolikheten för korrelation mellan huvudvärk och myofascial TrP illustreras i tabell 1, där de smärtsamma manifestationerna räknas upp enligt kriterierna av klassificeringen av huvudvärk, kranial neuralgi och ansiktsvärk från International Headache Society.

HUVUDVÄRK SÄNDBARHET FASCIAL SMÄRTA Migrän (med eller utan aura) Hög Episodisk eller kronisk spänningshuvudvärk Väldigt högt kronisk eller paroxysmal klusterhuvudvärk Låg Blandad huvudvärk som inte är associerad med strukturella lesioner Låg Akut eller kronisk huvudvärk och nacksmärta i samband med huvudtrauma Måttlig-hög Huvudvärk och ansiktsvärk i samband med cirkulationsstörningar Låg Huvudvärk och smärta i ansiktet i samband med icke-vaskulära huvudskador Låg Huvudvärk i samband med intag -undertryckande av ämnen (alkohol, koffein, nitrater, smärtstillande medel etc.) Låg Huvudvärk i samband med infektioner Låg Huvudvärk i samband med metaboliska störningar Låg Tillhörande huvudvärk Cranio-cervico-mandibular störningar Hög Neuralgi hos kranialnerverna Låg-måttlig Cervikogen huvudvärk Hög

Tabell 1 - Korrelation mellan huvudvärk och myofascial TrP, enligt kriterierna för klassificering av huvudvärk, kranial neuralgi och ansiktsvärk hos International Headache Society.

Diagnostiska procedurer

De diagnostiska förfarandena är uppdelade i två olika faser. Den första, som anförtrotts kriterierna för klinisk semeiotik, syftar till att söka efter förekomsten av problem som påverkar det stomatognatiska systemet som motiverar den diagnostiska riktningen mot tillståndet av kranio-mandibulär sjukdom och mot det möjliga ömsesidiga beroendet mellan detta och huvudvärken, och tillgriper den "anamnes", till undersökning av radiogrammen (vanligtvis är en ortopantomografi av tandbågarna tillräcklig, vid behov åtföljd av radiogram av de temporomandibulära lederna), sedan till "objektiv undersökning. Detta kräver i sin tur en "noggrann inspektion av huvudets hållning på nacken i anterior-posterior och lateral utsikt och av ansiktsformen, med patienten stående; en" noggrann inspektion av munhålan i de olika komponenterna, enda tänder och tandbågar slemhinnor i läppar och kinder, tunga, gomvalv etc. Underkäkens rörelser vid öppning, stängning, utskjutning och lateralitet kommer sedan att undersökas; alla vibrationer och ledljud i samband med rörelserna måste detekteras och även den eventuella förekomsten av palpatorisk ledvärk. Komplexet av specifika tecken och symtom som samlats in med dessa manövrer är i allmänhet tillräckligt för att rikta sig mot en diagnos av patologisk ocklusion och tillhörande myofascial patologi. I det här fallet är det nödvändigt att söka efter den ideala ocklusionen, vilket är viktigt för att planera behandlingen.För detta måste den andra diagnosfasen användas, som är datoriserad instrumentell:

1. Ytelektromyografi;
2. Kinesiografi (skanning av mandibulära rörelser);
3. Sonografi för att spela in vibrationer och ljud från käklederna i rörelse;
4. T.E.N.S. låg frekvens;

Det diagnostiska testet börjar med den elektromyografiska inspelningen i resten av den tidsmässiga, masseter, digastriska och sternocleidomastoid, som detekteras vid mastoidinsättningen. Andra muskelpar, såsom trapezius, kan också registreras.

Testet upprepas efter applicering av T.E.N.S. i cirka en timme. Jämförelsen mellan spåren före och efter relaxationsinduktionen ger data av stort intresse. Sammanfattningsvis innebär en generaliserad värdeminskning förekomsten av ett hypertoniskt tillstånd, med en återgång till en tillfällig normalitetssituation orsakad av effekten av TENS på tuggmusklerna, vilket i sin tur möjliggör en avslappnad rumslig position i käken, definierad som "fysiologisk viloposition"
perfekt för registrering av den fysiologiska rörelsen mot bästa ocklusala kontakt. Det är möjligt, med hjälp av mandibulär skanning, att observera rörelsen i rymdens tre plan och dokumentera banorna för den följda vägen.I händelse av patologisk ocklusion kommer kvantitativa och kvalitativa förändringar av denna väg att observeras och det kommer att vara möjligt, genom att införa ett särskilt inspelningsmaterial mellan tänderna, hitta positionen för fysiologisk ocklusion representerad av en idealisk väg i en situation med jämvikt mellan de elektromyografiska värdena.

Terapeutiska adresser

Terapin för patologisk ocklusion och relaterade symtom är av ortopedisk typ, den består i applicering av en intraoral hartsanordning, företrädesvis applicerad på den nedre bågen och konstruerad enligt de resultat som erhållits med instrumentundersökningen (fig. 4).

Denna enhet, som hålls i munnen kontinuerligt, säkerställer korrekt tandläckning, vilket verifieras i de periodiska kontrollerna som utförs under terapimånaderna. alltid krävs en annan tandbehandling för att stabilisera den hittade ocklusala positionen. Enligt fallen kommer ortodontiska, protetiska eller kombinerade behandlingar att vara nödvändiga.I vissa specifika situationer kan en ortognatisk kirurgisk korrigering av benbaserna som stöder tandbågarna också vara nödvändig.

bord 1